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授乳中は全ての薬を止めるべき?

妊娠と授乳中における精神科の薬については、当たり前だけれども皆さん不安が強いようで、しょっちゅう聞かれてしまう。今日はそのうち、授乳と薬についての話題を中心に。


お母さんの精神状態ファーストだ
授乳と薬について考える時の原則を書けばこんなところ。


・お母さんの精神状態が良いこと、が子どもにとって一番大事
・薬の内服は母乳育児を絶対に否定するわけじゃない
・母乳は大事だが人工乳だからダメなんてことはない


ということで、第一にとにかく母親の精神状態が良いに越したことはない。考えてみれば当たり前だと思うのだけど、現代は(もうずっと前からだけど)とても良い人工乳があるのだから、赤ちゃんは肉体的にちゃんと育つ。母乳絶対主義のためにお母さんの精神状態を無視して薬を止めるなんてのは愚の骨頂で、すべきではないし、お母さんの精神状態を保つことがずっと大事。とはいえ、「母乳は諦めなきゃダメなんですか?」という問いがあるわけです。


そもそも薬が赤ちゃんにとって有害かをどう判定するのか
これを考えるにあたって考慮すべきなのは、母乳移行と乳児への影響。
内服した薬が母乳中に入り込むのが母乳移行。それと、移行した薬が母乳と一緒に身体に入った時に赤ちゃんに影響あるかどうか。


飲んでも母乳中に薬が存在しなければそもそも心配する必要がないし、仮に母乳の中に薬があっても、赤ちゃんへの影響を無視していい程度ならば、事実上心配は要らない。母乳移行に関して言えば、母乳は脂肪分が高いので、脂溶性、つまり油に溶けやすい薬の親和性が高く移行性を憂慮すべきだし、当然ながら濃度が高ければ赤ちゃんにその薬を投与したのと同じことになってしまう。


実は案外薬は服用できる
添付文書を見ると、多くの精神科薬で授乳中の内服は禁忌とされている。要は授乳中は飲んじゃダメってことだ。ただ、率直に言ってその但し書きは国や製薬会社の訴訟対策であって、不誠実に感じてしまう。そりゃ妊娠・授乳期を通じて薬の内服が無いに越したことはないだろうけど、全否定の必要はまったくない。


千葉県は八千代病院のサイトでは、授乳と精神科薬について簡単な情報をくれる。


     向精神薬の副作用の話


で、ここにあるように、日本の薬の添付文書には授乳中ダメとありながら、海外では問題ないとされている薬はあったりする。
例えば、抗てんかん薬、気分安定薬(双極性障害に使用)として頻用されるバルプロ酸ナトリウム(商品名はデパケンもしくはセレニカなど)。添付文書では「授乳中の婦人には投与しないことが望ましい」だが、英国のデータベースでは授乳して良いし、事実上問題ないという記載のようだ。残念ながら英国の薬情報データベースには他国からアクセスできないようなので、WHOの文書を確認すると(BREASTFEEDING AND MATERNAL MEDICATION;pdfです)、’Compatible with breastfeeding. Monitor infant for side-effects (jaundice)’とあって、要するに赤ちゃんのときは黄疸に注意が必要だが、授乳してOKだと。バルプロ酸ナトリウムは、妊娠中は催奇形性のため基本的に使用を推奨されない薬だが、授乳中は問題ないというコンセンサスなのだ。


尚、経口摂取したバルプロ酸ナトリウムがどの程度母乳に出てくるかの具体的数値を知りたければこのサイト(⇛Valproic Acid use while Breastfeeding)。文献によってばらつきはあるものの、1日1-2g(1000-2000mg)程度の比較的高用量の服薬をしていても母乳に出て来る量は7mg/l程度以下であり、これは非常に少ない。


さて、授乳と薬についての一押し資料は、大分県産婦人科医会の「母乳とくすりのハンドブック」だ。下記サイトから無料でpdfを入手可能。


       大分県産婦人科医会


精神科薬を含めて、大変多くの種類の薬について、同医会、添付文書、海外研究者、国立成育医療センターなどの授乳に対する見解が一目でわかるように記載されている。図はそのうちの、抗てんかん薬に関する部分。


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バルプロ酸ナトリウムに関して言えば、添付文書以外では問題ないう判断なのがわかる。
Dr.Haleの分類というのがあるらしく、それによるL1(最も安全)〜L5(禁忌)では、L2(比較的安全)とされている。比較的安全というのは、副作用報告が極めて限定されているものをいう。


で、精神科薬に関しては、案外服薬してOKだというのがこのハンドブックを読むとわかる。抗精神病薬抗うつ薬は概ね問題ない。心配があるとすれば、ベンゾジアゼピン系の抗不安薬で、連用しながらの授乳は児の傾眠や体重減少を引き起こすことはあり得るので(眠くなる薬なのでね…)、注意が必要。とはいえ、お母さんがどうしても不安に駆られてしまう場合の頓服薬として処方があるなら、飲むべき。できればその後数時間授乳を避けられればほぼ問題ないと思える(当然ながら代謝には個人差があるから、絶対に無影響とは言えないけれど…)。


そんなわけで、注意が必要な薬に気をつけつつ、しっかりと主治医と相談して服薬を継続しましょう。また、授乳中はダメという医者には、こういった資料があることを伝え、検討してもらおう。あなたの主治医が根拠も無く検討すらしてくれなかったら?…その場合は医者を替えたほうがいいかも、と個人的には思います。


薬物治療コンサルテーション 妊娠と授乳

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専門家向けに思えるが、アマゾンのレビューでは案外普通の方が読んで安心を得ている様子。dneuroは未読なので、確認したい。


実践 妊娠と薬 第2版  ?10,000例の相談事例とその情報

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そもそもの妊娠と薬についてはこの本を。非常に丁寧でわかりやすい記述と豊富な薬物例。やはり専門家向けだが、一般の方も読んでいる。今日は妊娠については書かなかったが、基本的には少なくても妊娠の成立と、妊娠を自覚する程度の週数までは、服薬が大きな問題を引き起こすことはない。妊娠と薬についてはいずれまた。